КАРИЕС

Кариесът е най-често срещаното заболяване на твърдите зъбни тъкани (ТЗТ). При липса на адекватно лечение, заболяването може да прогресира и да се развият някои от усложненията на кариеса – самостоятелно или последователно:
кариес — пулпит — периодонтит — киста — абсцес (флегмон) — остеомиелит
Ето защо от решаващо значение е кариесът, когато бъде открит да бъде незабавно лекуван. Не отлагайте излишно лечението на кариесите, защото това затруднява и оскъпява лечението.

1. Причини за възникване на кариесът

Въпреки, че за кариеса се смята, че е полиетиологично заболяване за неговото възникване и развитие са виновни няколко основни фактора:
а) устойчивост на зъбите спрямо киселинно въздействие
б) зъбна плака и образуващите я микроорганизми
в) въглехидрати

Устойчивост на зъбите
структура на зъбаПо принцип емайлът е мъртва тъкан, която не може да се самовъзстановява, но може да се реконструира химически , тъй като е в непрекъснат йонен обмен с пулпата и слюнката. Емайлът се състои от неорганични емайлови кристали и органичен матрикс, който се разполага между тях. Съставът на кристалите и тяхното разположение до голяма степен определя устойчивостта на емайла и са показатели за наличен кариес. Най-устойчиви срещу кариес са кристалите, които съдържат флуор. Когато нормалните пространства и пори между кристалите се променят, емайлът става порьозен и податлив към кариес. Новопоникналите детски зъби са с по-ниско минерално съдържание и затова са по-податливи към кариес. По аналогични причини е понижена и устойчивостта на зъбите при бременните жени. Ето защо профилактичните мерки при тези две категории трябва да са по-високи!
Зъбна плака
Зъбната плака е лепкава, желатинозна бактериална маса, която се образува върху зъбите над и под ръба на венеца. Плаката се състои от микроорганизми и специфични въглехидрати. Тя е невидима с просто око, но събрана от зъбната повърхност съдържа средно 170 000 000 000 живи бактерии в един грам! Може да бъде оцветена със специфични багрила от стоматолога. Зъбната плака се появява два часа след измиването на зъбите. В началото броят на микроорганизмите е малък, но с plakaтечение на времето непрекъснато се увеличава. Увеличава се също и дебелината на плаката. Ако тя не бъде периодично отстранявана плаката минерализира под действие на минералите в слюнката и се превръща в зъбен камък. Зъбният камък не може да бъде отстранен с четка и паста, а само от стоматолог.
Микроорганизмите в зъбната плака разграждат въглехидратите полепнали върху зъбите ни (обичате ли вафлички и шоколади?) и продуктът от това разграждане е киселина. Тя „разтваря“ емайла, той става порьозен, образуват се „микропукнатини“ и микроорганизмите проникват в дълбочина. Образувал се е кариес!

Въглехидрати
Ето идва и лошата новина. Сладкото, освен че води до напълняване, води и до развитие на кариес. Не вярвам да сте особено учудени от този факт. Това разбира се не означава да изхвърлим бонбоните на боклука, а просто да се научим да ги ядем правилно!
Кариесогенността на въглехидратите е особено повишена в случаите, когато:
а) те са лепливи (шоколад, вафли, бонбони)
б) се консумират между основните хранения
в) увеличават концентрацията на ди- и монозахаридите в слюнката (захарта е обявена за „главния виновник“ на зъбния кариес)
При хранене се повишава киселинността в устната кухина (спомнете си рекламата за дъвките Орбит). Има едно критично ниво на pH = 5,5 под което емайлът е застрашен от развитие на кариес. При нормално три хранения на ден това критично ниво се понижава 3 пъти, при по-честа консумация на въглехидрати това критично ниво се понижава много по-често. На практика не се позволява на емайла да си „отдъхне“ от непрекъснатите киселинни атаки. Да, да – киселината „разяжда“ зъбите както вълните на океана морският фар…

2. Морфология на зъбният кариес

Кариес на зъба
В самото начало кариесът се развива в областта на емайла. Той е най-здравата част от зъба и се противопоставя най-силно на кариеса. Може да минат години преди микробите да преодолеят защитната бариера на емайла, но веднъж проникнали отвъд нея кариесът се развива с главоломна скорост.
Началният кариес е трудно забележим. Той представлява матово, бяло петно върху зъбите – това означава, че порьозността на емайла вече се е увеличила. В следващите етапи се “разширяват” микропукнатините между емайловите призми и повърхността на емайла се разграпавява. Образувал се е начален кариес.
Навлязъл в дентина, кариесът се развива много бързо, поради различие в структурата. В дентина има много каналчета, които осигуряват свободни пътища за навлизане на киселините и за излизане на минералните соли. Проникват армиите от микроорганизми. Ако в областта на емайла, кариесът се е придвижвал като самотен изследовател в джунглата, то в дентина той е върху спортен автомобил с 200 км. по автострадата. Но проблемите не спират дотук. Поради по-слабата минерализация на дентина, кариесът започва да се развива и встрани. Кой не е виждал ябълка – така красива и прекрасна отвън, и изгнила във вътрешността?
Ето, че идва и най-лошата новина. Бариерата на емайла е разрушена, битката за дентина е безвъзвратно загубена, токсините на бактериите достигат до пулпата. Те са като пратеници, които се появяват първоначално като слаби болки от студено, но в последствие бързо се усилват, докато накрая ни отнемат съня и ни принуждават да се тъпчем с болкоуспокояващи. Зъбът е на път да умре. Смъртта на зъба се последва с главоломно навлизане на бактериите в неговата вътрешност – пулпата, където се намират нервите и кръвоносните съдове. Развива се гангрена.
Ако и сега не отидете на стоматолог, то вие сте истински герой. Ала, както често се случва с героите и на вас ви предстои най-голямото изпитание – абсцесът или както по-популярно го наричат „гнойната торбичка“. Той идва ненадейно, точно когато болките са се поуспокоили и вие изтощен най-накрая сте намерили покой в съня. Какво е учудването ни, когато сутринта от огледалото ни погледне един друг човек. Бузата му е подута, очите зачервени, от устата му излиза зловонен дъх…

3. Болка

Болката, ах болката! Какво не ни кара да правим тя? Да стенем нощем в постелята, да спрем да се храним, да препиваме с алкохол, да се тъпчем с лекарства… И, о Боже, да ходим на стоматолог! Ужас!
Можем да я разделим на два типа:
а) болка в резултат от развитие на кариеса и неговите усложнения
б) болка в резултат от некариесни увреждания

Болка в резултат от кариес
Зъбите заболели от кариес реагират с болка срещу следните дразнители: химични, осмотични, термични дразнители от храната, както и при механично дразнене при дъвчене. При напреднал кариес в кухината се задържа храна, която оказва продължително въздействие като химичен дразнител. Тя се разпада и е източник на неприятна миризма. При кариес по страничните повърхности на зъба храната се набива между зъбите и дразни венеца. Той се възпалява и започва да боли.
Защо трябва да изпитаме тази мъка? Защо е необходима тя? Отговорът е изключително прост – така организмът ни сигнализира, че има заболял орган. По същия начин както лампичката на автомобилът светва, когато свърши горивото, износят се спирачките, или акумулатора. Но какво правим тогава? Изхвърляме акумулатора? Сипваме вода вместо бензин? Можем да караме и без спирачки, нали? Може и така. А може и да оправим повредата, преди да е станало прекалено късно. Какво се случва, ако не сипем масло в двигателя? Той просто се поврежда. Лошото е, че когато се повреди зъбът, болестта се разпространява из целия организъм. Един гранулом е постоянен източник на инфекция, която по кръвен път достига до всички части на организма.
Но тук имаме и добра новина. Болният зъб може да се излекува и в самото начало. Така е по-евтино, по-безболезнено и трае по-малко време! Ах тези неудобни стоматологични столове! Но, те могат да се превърнат и в удобни – ако ходим редовно на профилактични прегледи, ако лекуваме малките кариеси, а не гангрените и абсцесите.
Сега за самата болка. Какво да направим, ако я почувстваме за пръв път? Отговорът е – назначаваме си незабавно час за стоматолог. Тук две мнения няма. Ами какво да правим, ако болката е силна, а наблизо няма стоматолог? В тези случаи можем да пием обезболяващи.
ВАЖНО!!! Никога не си самопредписвайте антибиотици. Вредата от това самоназначение може да се окаже много по-голяма от ползата.

Болка от некариесни увреждания:
Това е болка в живи зъби под въздействието на нормални дразнители в устата при хранене, пиене, а понякога и при говор. Предизвиканата болка е с различен интензитет – от неприятно чувство до силно болево усещане, което нарушава нормалната дъвкателна функция, смущава ни и ни разваля настроението. Среща се твърде често за съжаление. Най-често се получава при нарушаване бариерната функция на емайла при:
а) начални структурни промени в емайла
б) ерозия, абразия, клиновидни дефекти
в) оголени зъбни шийки и корени в резултат от рецесия (смъкване надолу) на венеца
Но, може да има и болка при напълно здрав емайл. Засягат се предимно пациенти в млада и средна възраст. Тази болка, която се появява при запазен емайл е характерна за младите пациенти, докато тази при абразия, ерозия, клиновидни дефекти и рецесия на венеца – про по-възрастните.
Причините и механизмите за възникването на тази болка не са напълно изяснени. Или са прекалено много за да можем да ги обобщим. Те могат да бъдат свързани с нарушено общо състояние на организма при прекарани и съпътстващи системни заболявания, бременност, климакс, период на полово съзряване, недостиг на витамини, анемии и др. Възможно е влияние и на локални фактори като: прекомерна употреба на киселини (газирани напитки, цитрусови плодове, при работа с киселини).

Като лечение на този тип болеви усещания се препоръчва:
а) отстраняване контакта на киселините със зъбите (напитките да се приемат със сламки)
б) покриване на ерозивните и клиновидните дефекти от стоматолог
в) подобряване на оралната хигиена; използване на пасти за зъби богати на флуор, както и флуор-съдържащи води за уста.
г) понякога се налага консултация с невролог
д) лечение на съпътстващите системни заболявания
е) правилно четкане на зъбите с кръгови и вертикални движения, без прекомерен натиск върху зъбните повърхности
ж) нанасяне върху зъбната повърхност на някои пасти и гелове:
4. Профилактика на зъбния кариес
Профилактиката на зъбният кариес е комплексна дейност. Правилното й осъществяване зависи от създаването на профилактични навици, а отговорността за това се разпределя по равно между пациента и стоматолога. Установено е, че цената на профилактичните мероприятия е една десета от стойността на едно евентуално лечение. Не трябва да се пропуска и фактът, че всяко лечение в една или друга степен е инвазивно мероприятие по отношение на биологичните структури, в резултат на което те никога не се възстановяват 100 %. За профилактиката на зъбният кариес могат да се разграничат следните няколко фактора:
1) редовно и правилно почистване на зъбите
2) използване на води за уста за редуциране на бактериалната флора
3) флуорна и хранителна профилактика
4) силанизиране на дълбоки ямки и фисури
5) редовни профилактични прегледи и лечение на малките кариеси

Почистване на зъбите

Четки за зъби

Желателно е главата на четката за зъби да е съобразена с възможността тя да достигне до всички повърхности на най-крайните зъби. Забележете колко често страдат от кариес крайните зъби! По-ефективно е почистването с електрическа четка за зъби, но добър ефект може да се постигне и с обикновена такава стига да са спазват правилата за четкане на зъбите.

Конци за зъби

Конците за зъби се използват за почистване на труднодостъпните места, там където не могат да проникнат косъмчетата на четката за зъби. В местата където зъбите контактуват помежду си възникването на кариеса дълго време остава скрито за пациентите и често, когато настъпят първите симптоми вече се касае за много дълбок кариес или дори за пулпит. Въведени между зъбите конците лесно се хлъзгат по техните повърхности. Ако вече има наличен кариес или стари пломби, такива които не са адаптирани добре, тогава конците се късат или разръфват. Старите пломби трябва да бъдат сменени, а новообразуваните кариеси – излекувани.
Kонците за зъби се състоят от отделни нишки и са навосъчени или без восък. Тези, които са навосъчени по-лесно се поставят в междузъбното пространство и се препоръчват при пациенти с много плътни междузъбни контакти (основно при млади пациенти). Конците без восък имат по-добра диагностична функция тъй като по-лесно задържат в местата където се развива кариес или на места, където пломбите са вече остарели, и не са добре адаптирани. Има специални конци, чиято работна част е разрехавена и прилича на четка (Brush & Floss; SuperFloss). Повечето конци са допълнително ароматизирани с вкус на мента.

Химически контрол върху плаката. Води за уста, пасти за зъби.

Те действат по различни механизми: потискат образуването на плаката, пречат на нейното прикрепване към зъба или я разпадат като по този начин улесняват механичното й почистване. Плакоинхибиращите средства са включени като активни съставки в пасти, разтвори за изплакване (жабуркане или промиване с иригатори), дъвки, таблетки за смучене и др. Тези форми се прилагат от пациента и могат да инхибират само надвенечната зъбна плака. Плаката, която се образува под венеца може да бъде премахната само инструментално от стоматолог.

Води за уста

Трябва да се знае, че изплакването на устата с вода за уста има второстепенно и спомагателно значение на основното механично почистване с традиционните средства – четки, интердентални четки и конци за зъби. Редовното им използване намалява количеството на зъбната плака, подтиска развитието на патогенните микроорганизми, намалява рискът от кариес и от възпаление на венците. Антимикробното им действие помага значително при възпаление на сливиците и допринася за свеж дъх. Някои от водите имат и обезболяваща съставка. Съществуват няколко основни групи води за уста съобразно активната им съставка.

Пасти за зъби

Пастите за зъби могат да се групират в две основни групи: профилактични и лечебни. Основната функция на профилактичните пасти е доброто им плакоизмиващо действие, както и допълнителен внос на флуoр. Ето защо тези пасти трябва да се пенят добре.
При лечебните пасти могат да се разграничат няколко групи в зависимост от заболяването. Различават се такива с плакоинхибиращ ефект, противовъзпалителен ефект и протектиращи оралната лигавица. При чувствителни зъби се използват специфични пасти за зъби, които намаляват болковите дразнения (SENSODYNE, Lakalut sensitive). За да бъдете сигурни, че използвате най-подходящата за вас паста за зъби е необходимо да се консултирате с вашия стоматолог.
Важно е да знаете, че каквато и паста за зъби да използвате, ако не четкате редовно и правилно (виж техника на четкане по-горе) резултатът няма да е задоволителен. Трябва да имате повишено внимание при използване на избелващи пасти за зъби. За повечето от тях трябва да знаете, че съдържат абразивни съставки, които при по-продължително използване предизвикват абразиране на емайла, оголване на зъбните шийки и чувствителност.

Зъбни душове (иригатори)

С тяхна помощ е възможно редуциране на плаката и на възпалението на венеца. Промивките могат да се извършват както с обикновена течаща вода така и с антисептични разтвори, което значително повишава ефективността им.Някои зъбни душове (OxyJet на Oral-B) добавят към разтвора и въздух, чрез което аерират допълнително бактериалната среда и намаляват патогенния й потенциал. Повечето от иригаторите могат да се използват в два режима на работа: моноструя за отстраняване на хранителните остатъци и почистване на междузъбните пространства и променлива струя – за допълнително почистване на зъбните повърхности и масаж на венците. Налягането на водната струя се регулира според индивидуалните предпочитания.

Дъвки

Използването на дъвки може да компенсира донякъде липсата на четка и паста за зъби. Процесът на дъвчене е свързан с повишено образуване на слюнка, която чрез буферния си капацитет нормализира pH в устната кухина и намалява риска от кариес. Използването на дъвки повече от пет минути обаче води до синтезиране на разредена слюнка, която може да води до деминерализация на зъбите и намаляване на тяхната устойчивост. Честото и непрекъснато дъвчене крие рискове и за долночелюстната става – до “разхлабването” й и до възникване на сублуксации. Трябва да се знае, че повечето дъвки съдържат сорбитол, който има лаксативен (разхлабващ) ефект.

Флуорна профилактика

Това е най-ефективната за момента профилактика на зъбният кариес. Може да се разграничат два основни начина на флуорна профилактика:
1) ендогенно въвеждане на флуор в организма
2) директно действие върху емайла на зъбите – локално приложение
Предлагам на вниманието на тези от вас, които се интересуват живо от проблемите на флуорната профилактика литературният обзор на Лора Карапеева: „Екзогенна флуорна профилактика, съвременни средства и методи“.

Хранителна профилактика

Развитието на бъдещото дете и неговото здравословно състояние зависят в много голяма степен от нормалното протичане на бременността, раждането и грижите за новороденото. От огромно значение за правилното развитие на плода и на новороденото е спазването на балансиран хранителен режим, или т.нар. хранителна профилактика.

Силанизиране

Постоянните зъби, още с поникването си са предразположени към възникването на кариес поради по-малкото си съдържание на минерални вещества. Освен това по дъвкателните повърхности може да има дълбоки ямки и фисури (цепнатини) в които се задържа храна и повишава риска от кариес. Ако тяхното наличие бъде установен от стоматолога, то желателно е те да бъдат “силанизирани” – запечатани със специален материал, което възпрепятства по-нататъшното задържане на храна и предотвратява възникването на кариес по дъвкателните повърхности на зъбите. За силанизиране зъбите на вашето дете, обръщайте се към стоматолога още, когато то навърши шест години – когато поникват първите постоянни зъби – шестиците.

Лечение на съществуващи кариеси

Извършва се чрез почистване на кариозната маса от дефекта, медикаментозна обработка на дентинната рана и обтуриране. Обтурациите (пломбите) могат да бъдат от амалгама, композитни материали (фотокомпозит, химиокомпозит), Глас Йономерни Цименти, компомери, ормоцери, инлеи (метални, златни, керамични) и др.
Амалгамата и днес представлява един от най-често използваните материали за изработка на обтурации (пломби). Днес когато се говори за амалгама се има предвид сребърната й сплав. Съставът на амалгамата варира при различните производители, но в основни линии представлява сплав на живака и среброто. Като примеси се използват: калай, мед и цинк.
Ако още се колебаете може да прочетете предимствата и недостатъците на амалгамата като обтуровъчен материал.
Но трябва да знаете, че нито един материал за обтурации (пломби) не задоволява 100% всички изисквания. Използването на амалгамата има своите предимства и недостатъци, но може да бъде много полезна при правилна преценка от стоматолога.
Естетични обтурации от фотополимер:
Когато става въпрос за естетично възстановяване съвременните материали позволяват голям избор. Все пак едно естетично възстановяване зависи колкото от материала, толкова и от способността на стоматолога да пресъздаде правилно анатомичните форми на зъбите. Възстановяването на един такъв дефект е чисто изкуство!